Planos de saúde devem oferecer alternativas a medicamentos do SUS

Pacientes com restrições médicas aos remédios oferecidos pelo Sistema Único de Saúde passam a contar com decisões judiciais favoráveis que asseguram tratamentos alternativos. A obrigatoriedade imposta aos planos de saúde amplia o acesso a terapias adequadas conforme a condição clínica individual.

Em recente caso julgado pela Justiça Federal do DF, o plano Plan-Assiste foi determinado a fornecer o medicamento injetável Prolia, após contraindicação dos fármacos tradicionais. A medida se fundamenta no direito constitucional à saúde.

Decisão do magistrado

A sentença proferida pelo juiz federal Francisco Valle Brum, do Juizado Especial Cível Adjunto à 21ª Vara Federal do Distrito Federal, confirmou a liminar anterior que determinava ao plano de autogestão Plan-Assiste o fornecimento contínuo do medicamento Prolia. O caso envolveu uma paciente diagnosticada com osteoporose pós-menopausa que apresentava intolerância a medicamentos orais disponibilizados pelo SUS.

Com base no laudo médico e na recomendação clínica do medicamento injetável, o juiz considerou que a negativa administrativa comprometia a saúde da paciente e contrariava o artigo 196 da Constituição Federal. Esse dispositivo estabelece que saúde é direito de todos e dever do Estado, o que se estende à responsabilidade dos planos públicos ou privados vinculados ao serviço público.

Além disso, a sentença marcou o entendimento de que a ausência de medicamentos eficazes no SUS, quando há prescrição médica e contraindicações comprovadas, não pode ser justificativa para negar o tratamento adequado.

Impacto para os planos de autogestão

A decisão reforça obrigações legais dos planos de saúde de autogestão, como é o caso do Plan-Assiste, que integra a estrutura do Ministério Público da União. Diferentemente dos planos convencionais, essas instituições normalmente adotam critérios internos mais rígidos para autorizar coberturas, muitas vezes baseando-se em protocolos públicos como os do SUS.

Contudo, a jurisprudência tem evoluído para reconhecer que a especificidade do quadro clínico de cada paciente deve prevalecer sobre essas diretrizes gerais. A recusa administrativa, nesses casos, pode configurar negativa indevida de cobertura, sujeita à responsabilização civil.

Vale destacar que decisões semelhantes já foram proferidas em outros tribunais, especialmente quando o medicamento pleiteado apresenta eficácia comprovada e custo razoável — o Prolia, por exemplo, tem aplicação semestral com valor em torno de R$ 1 mil.

Fundamentação jurídica e precedente

A sentença fundamenta-se no princípio da dignidade da pessoa humana e no acesso universal à saúde. O juiz reiterou que não foram apresentados pela operadora elementos suficientes para modificar a liminar anteriormente concedida.

Esse entendimento segue a linha de outras decisões recentes que adotam uma visão protetiva ao usuário. A jurisprudência inclina-se para priorizar a efetividade do tratamento prescrito, ainda que este não conste na lista oficial do SUS ou da ANS, quando há prescrição médica devidamente fundamentada.

O processo em questão é o número 1072220-90.2023.4.01.3400. A decisão pode ser consultada na íntegra pelo documento oficial disponibilizado em formato PDF:

• Decisão judicial sobre fornecimento de medicamento injetável

Considerações finais

O caso serve de referência para situações similares envolvendo planos de saúde e contraindicações médicas. Ele evidencia como o Judiciário tem atuado para garantir que pacientes não sejam privados do tratamento adequado por entraves administrativos ou protocolos ultrapassados.

Enquanto o SUS representa um avanço no acesso à saúde no Brasil, cabem aos planos de saúde complementarem esse atendimento — principalmente quando medicamentos básicos não são bem tolerados pelos pacientes. A decisão também indica que o custo razoável e o benefício comprovado de um medicamento são fatores decisivos para a intervenção judicial.

Em um cenário de crescente judicialização da saúde, esse entendimento fortalece os direitos de pacientes em situações clínicas específicas e abre precedentes para a ampliação da cobertura terapêutica por parte das operadoras.

Redação
Redação jornalística da Elias & Cury Advogados Associados.