Plano de saúde não deve reembolsar fora da rede credenciada

A recente decisão da 4ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça de Goiás (TJ-GO) trouxe à tona uma importante discussão sobre os direitos e deveres dos beneficiários de planos de saúde. Em um caso específico, o colegiado deu razão a uma operadora ao decidir que ela não era obrigada a reembolsar integralmente uma cliente que optou por realizar um procedimento fora da rede credenciada.

A paciente, que passou por uma histeroscopia cirúrgica com um médico não credenciado, solicitou reembolso integral após pagar pelo procedimento. A operadora devolveu 50% do valor, argumentando que a escolha da cliente não respeitava as condições contratuais do plano de saúde.

Argumentos do TJ-GO e aplicação do CDC

O TJ-GO, ao analisar o recurso da operadora, acolheu a justificativa de que ela não tinha responsabilidade pelo reembolso total, visto que havia profissionais credenciados disponíveis na rede para realizar o mesmo procedimento. No julgamento, o desembargador relator Felipe Vaz de Queiroz destacou que a escolha voluntária da cliente de buscar atendimento com outro médico não configurava falha na prestação do serviço pelo plano.

Citando o artigo 14, §3º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), o relator reforçou que, para haver responsabilização, é necessário que haja falha comprovada no serviço, o que não ocorreu, já que a operadora atuou dentro dos termos contratuais. A devolução parcial do valor, nos limites do contrato, foi considerada suficiente e legítima.

Impacto da decisão e reflexo para consumidores

Essa decisão destaca um ponto fundamental sobre os direitos dos consumidores que contratam planos de saúde. De acordo com os tribunais, optar por buscar atendimento fora da rede credenciada, quando há alternativas disponíveis, implica na responsabilidade direta do paciente sobre os custos adicionais.

Este caso reafirma a importância de os consumidores estarem cientes das condições de seus contratos de plano de saúde, principalmente em relação a reembolsos. Para procedimentos não emergenciais, a utilização da rede credenciada é obrigatória para garantir cobertura integral por parte da operadora.

Aspectos importantes para clientes de planos de saúde:

• Rede credenciada: Verificar previamente se o plano possui profissionais ou estabelecimentos disponíveis para o procedimento.
• Cobertura contratual: Entender os limites e condições para reembolso em caso de decisões por atendimento fora da rede.
• Urgência médica: Em situações de emergência, algumas limitações contratuais podem não se aplicar.

Decisões futuras e proteção ao consumidor

Embora a jurisprudência atual tenha definido a legitimidade da prática dos planos de saúde nesse caso específico, é possível que novos julgamentos tragam outras interpretações. Cada situação deve ser analisada individualmente, garantindo que consumidores não sejam penalizados em situações de real necessidade ou em emergências médicas.

A íntegra do acórdão deste caso pode ser acessada aqui. Processo nº 5526205-36.2023.8.09.0051.

A decisão do tribunal deixa claro que escolhas voluntárias fora da rede credenciada do plano de saúde podem acarretar custos que precisam ser assumidos pelo próprio consumidor, ainda que proporcionalmente, algo respaldado pelo Código de Defesa do Consumidor.

Redação
Redação jornalística da Elias & Cury Advogados Associados.