Juiz anula reajustes ilegais em planos coletivos falsos

Contratos de planos de saúde firmados sob aparência de coletivos, mas que atendem unicamente um núcleo familiar, devem ser considerados individuais ou familiares para fins de aplicação das normas da ANS. Essa foi a base de uma recente decisão da Justiça de São Paulo contra aumentos abusivos.

Reajustes que desrespeitam os percentuais definidos pela ANS foram considerados ilegais e, por isso, anulados pelo Judiciário. A operadora deverá seguir as regras aplicáveis a contratos individuais e restituir os valores cobrados indevidamente.

Entenda o caso

Uma empresa ajuizou ação contra uma operadora de saúde após contratar um plano supostamente coletivo para quatro membros de uma mesma família. Sem alternativa de contratar um plano individual no mercado, a autora optou pela modalidade empresarial apenas para viabilizar a assistência médica.

Contudo, nos anos seguintes, o contrato passou a sofrer reajustes elevados. Os aumentos eram calculados com base em critérios como o aumento da sinistralidade e dos custos da operadora, sem qualquer previsibilidade contratual clara e em percentuais bem acima do autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A operadora defendeu a legalidade dos reajustes, alegando que os planos coletivos não estão submetidos aos índices da ANS, e que a metodologia aplicada era comum e esperada no setor. Ainda segundo a empresa, os reajustes estavam dentro da previsão contratual e visavam preservar o equilíbrio econômico-financeiro do serviço oferecido.

Decisão do magistrado

Na análise do juiz Eurico Leonel Peixoto Filho, da 5ª Vara Cível do Foro Regional de Santo Amaro, os reajustes deveriam seguir os índices da ANS, normalmente aplicáveis a contratos individuais ou familiares. Isso porque o plano, apesar de registrado como coletivo empresarial, se limitava a atender apenas quatro pessoas da mesma família — ausência de vínculo empregatício ou empresarial entre os beneficiários.

O magistrado classificou essa situação como "falsa coletivização", prática comum utilizada por operadoras para fugir da regulamentação mais rígida imposta aos contratos individuais. Como consequência, julgou abusivos os reajustes superiores aos fixados anualmente pela ANS.

Além de anular as majorações, foi determinado que os aumentos aplicados anteriormente fossem substituídos pelos índices corretos. A operadora também foi condenada a devolver os valores pagos indevidamente, devidamente corrigidos.

📄 Decisão completa disponível em: sentença sobre reajustes abusivos

Caracterização do plano como “falso coletivo”

A prática de registrar planos de saúde familiares como coletivos se tornou frequente ante a redução de ofertas de planos individuais no mercado. Operadoras e administradoras utilizam CNPJs de microempresas ou associações fictícias para transformar consumidores em supostos contratantes empresariais. Contudo, a ausência de vínculo entre os beneficiários e a empresa contratante caracteriza fraude regulatória.

Nesse modelo, os reajustes não são controlados pela ANS, permitindo aumentos substanciais. Em alguns casos, os índices chegam a superar o dobro dos percentuais autorizados para planos individuais, onerando excessivamente os consumidores.

Dentre os critérios utilizados nos reajustes de planos coletivos estão:

• Sinistralidade (a relação entre o valor arrecadado com mensalidades e o custo com atendimento);
• Utilização dos serviços por parte dos beneficiários;
• Aumentos de custos hospitalares e administrativos.

Entretanto, quando aplicados a contratos enquadrados como “falsamente coletivos”, sua adoção é vedada.

Impacto da decisão e jurisprudência consolidada

A decisão segue entendimento consolidado em diversos tribunais brasileiros, que têm reconhecido cada vez mais o abuso por trás dos chamados "planos de microgrupos" ou “falsos coletivos”. Em julgados similares, ficou firmado que se o plano for contratado por pessoa jurídica sem verdadeira relação com os beneficiários, ele deve ser tratado como individual.

Já em 2020, o Tribunal de Justiça de São Paulo havia destacado que os reajustes por sinistralidade são proibidos fora dos critérios da ANS em situações semelhantes, sob pena de tornar o contrato excessivamente oneroso ao consumidor.

Essa posição também visa coibir práticas anticoncorrenciais, incentivar a transparência contratual e equilibrar a relação entre usuários e operadoras.

Direitos do consumidor em planos de saúde

Ao contratar um plano, o consumidor precisa estar atento a determinados aspectos legais:

• Contratos cuja única finalidade seja beneficiar diretamente membros da mesma família podem ser considerados individuais;
• Reajustes devem estar expressos em cláusulas claras e obedecer à regulamentação da ANS;
• É direito do consumidor solicitar a devolução de valores cobrados com reajustes indevidos;
• Em caso de dúvida, é possível requerer uma revisão judicial contratual com base no Código de Defesa do Consumidor.

A sentença no processo nº 1010789-71.2024.8.26.0011 reforça o princípio de que a forma do contrato não deve se sobrepor à sua essência. Caso o vínculo jurídico com a operadora se revele como típico de individual ou familiar, é este o tratamento que deve ser aplicado, independentemente da nomenclatura contratual.

A atuação do advogado Gustavo de Melo Sinzinger, do escritório Sinzinger Advocacia, foi destacada na condução do processo perante a Justiça paulista.

Redação
Redação jornalística da Elias & Cury Advogados Associados.