Plano de saúde deve custear medicamento prescrito, decide juiz

O plano de saúde é responsável por custear o medicamento Rituximabe, mesmo que seu uso prescrito seja caracterizado como off label, de acordo com decisão emitida pela 2ª Vara Cível de Águas Claras (DF). A determinação ocorreu em favor de uma paciente menor diagnosticada com encefalite, cuja vida dependia do tratamento.

Apesar da negativa da operadora de saúde, o magistrado reconheceu a urgência do caso, ordenando o custeio em até 24 horas e destacando que a recusa de cobertura, além de abusiva, viola direitos básicos garantidos pela lei.

Base legal da decisão

A ação foi fundamentada na Lei nº 14.454/22, que impõe aos planos de saúde a obrigação de cobrir tratamentos prescritos por médicos, mesmo sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para isso, é necessário que haja comprovação científica ou recomendação por órgãos renomados, como a Conitec.

A negativa do plano baseou-se no argumento contratual e na classificação off label do medicamento, por não ser indicado na bula para tratamentos de encefalite. No entanto, o juiz reafirmou que cabe ao médico decidir a terapia mais adequada, sendo abusivo negar suporte nesses casos.

Consequências judiciais e impacto

Na decisão liminar, foi imposta multa diária de R$ 3 mil, limitada a R$ 60 mil, caso o medicamento não fosse adquirido no prazo estipulado. Essa penalidade visa assegurar a resposta célere pela operadora, diante do risco iminente à vida da paciente.

O caso demonstra como a jurisprudência brasileira se posiciona sobre o custeio de medicamentos off label, priorizando o direito à saúde em situações de emergência médica. Decisões como essa reforçam a proteção aos consumidores de planos de saúde, especialmente em tratamentos de alta complexidade e custo elevado.

Contexto do Rituximabe e uso na saúde pública

O medicamento em questão, o Rituximabe, já foi incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS) para outros tratamentos, como leucemia linfocítica crônica, o que ratifica sua eficácia clínica. Apesar disso, a flexibilização para tratamentos fora do indicado em sua bula exige comprovação individual e respaldo jurídico.

Decisões como essa incentivam uma atualização nas práticas das operadoras, que devem ponderar entre restrições regulamentares e o direito à vida dos seus segurados. O tema segue como uma questão recorrente nos tribunais.

Acesso à decisão completa
Processo nº 0716290-80.2024.8.07.0020