Plano de saúde deve cobrir cirurgia não listada pela ANS

Mesmo que um procedimento médico não esteja listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ele pode ser exigido judicialmente pelo beneficiário. Foi o que decidiu a Justiça do Rio de Janeiro ao garantir o direito de um idoso realizar uma cirurgia cardíaca negada por seu plano.

A recusa da operadora, que se baseava na ausência do procedimento na lista da ANS, não foi suficiente para afastar a cobertura. O caso contou com laudo médico e respaldo científico, reforçando a obrigação do plano.

Direito à cobertura fora do rol da ANS

A decisão judicial levou em consideração a Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), especialmente no §12 e §13 do artigo 10. Segundo essa norma, o rol de procedimentos da ANS é uma referência mínima e não uma lista taxativa.

Com isso, fica estabelecido que operadoras de saúde devem cobrir tratamentos não incluídos no rol desde que preencham três requisitos:

• Haja prescrição por um profissional médico habilitado.
• O tratamento tenha eficácia comprovada por evidências científicas.
• O método seja referendado pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ou por órgão internacional de renome.

No caso em questão, o paciente apresentava estenose aórtica grave e foi recomendado, por seu médico, a realização do implante valvar aórtico transcateter – procedimento conhecido como TAVI. Trata-se de uma técnica de alta complexidade, indicada especialmente para pacientes idosos ou com alto risco cirúrgico.

Improcedência da negativa da operadora

A seguradora justificou a recusa alegando que o procedimento não constava na relação da ANS e que, para aprovação, precisaria designar uma equipe médica completa, incluindo cardiologista clínico e intervencionista, cirurgião e anestesista.

No entanto, a juíza substituta Erica Batista de Castro, da 1ª Vara Cível da Regional da Barra da Tijuca, destacou que:

“Cabe ao profissional médico determinar o tratamento mais apropriado para o paciente, sendo inaceitável a interferência da operadora.”

Considerando a urgência do quadro e a comprovação da eficácia do procedimento, a magistrada entendeu como indevida a recusa. A sentença obrigou o plano de saúde a autorizar e custear integralmente a cirurgia.

Repercussão e condenação por danos morais

Além de determinar a autorização do procedimento, a juíza condenou a operadora ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais. A justificativa para o valor foi o sofrimento adicional imposto ao paciente idoso ao ter seu direito indevidamente negado, em um momento de fragilidade física e emocional.

A advogada Rhayssa Pasqualin Matos atuou na defesa do beneficiário e sustentou que o plano violou princípios do Código de Defesa do Consumidor e normas do setor suplementar de saúde. A defesa mostrou que o tratamento estava alinhado com diretrizes médicas atuais e respaldado internacionalmente.

O processo judicial está registrado sob o número 0805445-42.2025.8.19.0209, e a íntegra da decisão pode ser consultada neste link: Sentença em PDF.

Jurisprudência e precedentes semelhantes

A jurisprudência brasileira tem avançado no entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo quando há recomendação médica e evidência científica robusta. Embora decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tenham oscilado em torno da chamada “taxatividade mitigada”, a Lei nº 14.454/22 pacificou a questão no plano legislativo.

Dessa forma, decisões judiciais continuam garantindo:

• Cobertura de medicamentos de alto custo não listados.
• Procedimentos cirúrgicos modernos como o TAVI ou cirurgias robóticas.
• Manutenção de tratamentos em clínicas ou hospitais descredenciados, em casos de continuidade ou urgência.

O entendimento reforça que operadoras de planos privados devem respeitar as recomendações clínicas quando sustentadas por evidências. A recusa, sobretudo em tratamentos essenciais, pode resultar em responsabilização judicial e indenizações.

Impacto para os consumidores

Com o respaldo da nova legislação, os beneficiários de planos de saúde ganham mais segurança para exigir seu direito à saúde em juízo. A sentença reforça os seguintes pontos:

• O médico assistente do paciente tem autoridade para prescrever o tratamento;
• A falta de previsão no rol da ANS não impede a cobertura;
• A operadora deve agir com boa-fé e transparência frente a tratamentos que envolvam risco à vida.

Esse precedente é importante para situações em que abordagens mais modernas e menos invasivas são indicadas, especialmente em pacientes com perfil delicado, como idosos e imunossuprimidos.

Para consumidores, é essencial guardar relatórios médicos com justificativas técnicas, bem como buscar orientação jurídica caso o plano se recuse a efetuar a cobertura. A lei está a favor do paciente quando há respaldo técnico e clínico devidamente demonstrado.